Khi tư vấn, chúng tôi luôn dành thời gian đọc phần loại trừ cùng khách hàng, dù đó là phần không ai muốn nghe. Lý do đơn giản: bảng quyền lợi cho biết bạn có thể được nhận gì, còn danh sách loại trừ cho biết bạn chắc chắn không được nhận gì. Vế thứ hai mới là thứ quyết định khi tranh chấp xảy ra.
Loại trừ là gì?
Điều khoản loại trừ là danh sách các trường hợp mà doanh nghiệp bảo hiểm không chịu trách nhiệm chi trả, dù sự kiện đó có vẻ thuộc phạm vi bảo hiểm. Danh sách này nằm trong Quy tắc bảo hiểm — tài liệu đi kèm hợp đồng mà nhiều người ký xong không mở ra lần nào.
Loại trừ tồn tại vì ba lý do chính đáng: ngăn trục lợi bảo hiểm, giữ mức phí ở ngưỡng hợp lý cho số đông, và tách bạch những rủi ro không mang tính ngẫu nhiên.
Các nhóm loại trừ phổ biến
Nhóm 1: Hành vi cố ý và vi phạm pháp luật
Áp dụng cho gần như mọi loại bảo hiểm:
- Cố ý gây thiệt hại, tự gây thương tích
- Vi phạm pháp luật nghiêm trọng khi xảy ra sự kiện
- Sử dụng rượu bia, chất kích thích vượt mức cho phép
- Đua xe trái phép, tham gia ẩu đả
Nhóm 2: Rủi ro mang tính hệ thống
- Chiến tranh, nội chiến, khủng bố, bạo loạn
- Phản ứng hạt nhân, nhiễm phóng xạ
- Các biện pháp can thiệp của chính quyền như trưng dụng, tịch thu
Nhóm 3: Tình trạng đã tồn tại trước hợp đồng
Riêng với bảo hiểm sức khỏe, đây là nhóm gây tranh cãi nhiều nhất:
- Bệnh có sẵn: bệnh đã được chẩn đoán hoặc đã có triệu chứng trước ngày hợp đồng có hiệu lực
- Bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh
- Bệnh mạn tính chưa qua thời gian chờ theo quy định
Nhóm 4: Không mang tính ngẫu nhiên
- Hao mòn tự nhiên, lão hoá của tài sản
- Lỗi kỹ thuật vốn có, khuyết tật thiết kế
- Mất mát không giải thích được, hao hụt thông thường
Nhóm 5: Dịch vụ không mang tính điều trị
Với bảo hiểm sức khỏe:
- Phẫu thuật thẩm mỹ, chỉnh hình vì lý do thẩm mỹ
- Khám sức khỏe định kỳ, tầm soát khi không có chỉ định điều trị
- Điều trị vô sinh, hiếm muộn
- Thực phẩm chức năng, vitamin, mỹ phẩm
- Điều trị nghiện chất, rối loạn do lạm dụng chất
Phân biệt loại trừ với thời gian chờ
Hai khái niệm này hay bị nhầm, nhưng khác nhau về bản chất:
- Loại trừ là vĩnh viễn — trường hợp đó không bao giờ được chi trả trong suốt hợp đồng.
- Thời gian chờ là tạm thời — sau khi hết thời gian chờ, quyền lợi được kích hoạt bình thường.
Ví dụ: phẫu thuật thẩm mỹ là loại trừ, dù bạn tham gia bảo hiểm 10 năm vẫn không được chi trả. Còn thai sản chỉ cần qua hết thời gian chờ là được hưởng đầy đủ.
Bốn câu nên hỏi trước khi ký
1. “Tình trạng sức khỏe hiện tại của tôi có bị loại trừ không?” Hãy kê khai cụ thể mọi bệnh đã từng được chẩn đoán, kể cả những bệnh bạn cho là nhỏ. Bảo Việt sẽ trả lời bằng văn bản phần nào nhận, phần nào loại trừ. Có văn bản này, bạn không phải tranh cãi về sau.
2. “Công việc và sở thích của tôi có ảnh hưởng không?” Nghề nghiệp rủi ro cao và các môn thể thao mạo hiểm thường bị loại trừ mặc định, nhưng nhiều trường hợp có thể mua điều khoản mở rộng nếu khai báo trước.
3. “Những khoản chi phí nào trong hoá đơn viện phí sẽ không được tính?” Câu trả lời thường bao gồm: chi phí sinh hoạt, dịch vụ theo yêu cầu ngoài chuẩn, thuốc không kê đơn, vật tư không thuộc phác đồ.
4. “Cho tôi xem mục loại trừ trong Quy tắc bảo hiểm.” Một tư vấn viên làm việc nghiêm túc sẽ gửi ngay. Nếu ai đó né tránh câu hỏi này hoặc nói “yên tâm, cái gì cũng được chi trả hết”, đó là dấu hiệu bạn nên cân nhắc lại.
Khi bị từ chối chi trả, bạn còn làm được gì?
Từ chối bồi thường không phải là kết thúc. Trình tự xử lý:
- Yêu cầu văn bản nêu rõ lý do và trích dẫn chính xác điều khoản áp dụng. Doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ cung cấp.
- Đối chiếu với Quy tắc bảo hiểm của chính hợp đồng bạn đã ký. Kiểm tra xem điều khoản được viện dẫn có thực sự đúng với tình huống không.
- Bổ sung chứng cứ nếu lý do từ chối đến từ việc thiếu giấy tờ hoặc hiểu sai diễn biến sự việc. Rất nhiều trường hợp được giải quyết ở bước này.
- Khiếu nại chính thức lên bộ phận giải quyết khiếu nại của doanh nghiệp bảo hiểm.
- Đưa ra cơ quan tài phán nếu vẫn không đạt được thoả thuận.
Chúng tôi luôn gửi Quy tắc bảo hiểm đầy đủ cho khách hàng trước khi thanh toán, và đánh dấu sẵn những điều khoản liên quan tới hoàn cảnh cụ thể của từng người. Một hợp đồng mà bạn hiểu rõ giới hạn của nó vẫn tốt hơn một hợp đồng bạn tưởng là bảo vệ mọi thứ.
